DEVIS AUTOMOBILE

Conducteur principal  
Nom Prénom
Adresse CP + Ville
Téléphone E-mail

Client GENERALI Situation matrimoniale
    Enfant à charge
Cient GENERALI    Oui Non Date de permis
Date de naissance Retrait permis    Oui Non
Profession Usage du véhicule    Privé Professionnel
Bonus en % Malus en %


Conjoint / Concubin / Co-conducteur
     
Nom Prénom
Date de naissance Date de permis


Votre automobile
Titulaire carte grise     vous     votre conjoint       Autre
Marque Modèle
Version Date de 1ère mise en circulation
Puissance CV Date d'acquisition
Protection contre le vol agréée par le SRA oui non  
Possédez-vous un box fermé ou un garage ? oui non  
  CP + ville de garage

Antécédent 4 roues
Vous avez été assuré au cours
des 12, 24, 36, + 36 mois
Durant les 12 derniers mois,
avez-vous interrompu votre contrat		 oui non Durée

Si vous avez déclaré des sinistres, veuillez nous indiquer les dates
Bris de glace 1 Matériel responsable
Bris de glace 2 Corporel responsable
Vol, incendie, stationnement

Choisissez votre formule

V1
V2
V3
Responsabilité civile • • •
Evénements majeurs • • •
recours amiable/judiciaire • • •
Bris de glace (frais réels) non • •
Incendie non • •
Vol non • •
Assistance • • •
Dommages tous accidents non non •
Garantie des accessoires et des effets personnels non

 Montant
Montant

Options

Protection du conducteur (660 000 €) oui non
Véhicule de remplacement oui non
Souhaitez-vous un devis avec franchise oui non

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